Poremećaji ličnosti: Da li je surovo ignorisati narcise?

Bizarni, ekscentrični, zbunjeni, zahtevni, uobraženi, nepoverljivi, preplašeni, grandomani, kukavice… Pleme neuklopljenih karaktera dugo je naseljavalo izolovano ostrvo. Poput antropologa zainteresovanih za „primitivne“ zajednice, poneki psiholog i psihijatar zakoračio bi u njihov svet. Na teritoriju „normalnih“ i „tipičnih“ svako se vraćao sa svojim, jedinstvenim objašnjenjem mentaliteta „čudnih“.

Poremećaji ličnosti spadaju u najozbiljnije mentalne disfunkcije. Spadaju, međutim, i u najočiglednija i najupečatljivija iskakanja iz „normalnog“. Uprkos tome, do danas su ostali noćna mora stručnjacima za mentalno zdravlje. Čak i kada su ispoljeni u svoj svojoj snazi, teško se dijagnostifikuju, a njihovi simptomi neretko bivaju pogrešno prepoznati kao depresija, fobija, bipolarni poremećaj…

Rešeni da uvedu red u njihovu klasifikaciju, olakšaju postavljanje dijagnoze i dizajniranje adekvatnog terapijskog postupka, stručnjaci zaduženi za aktuelnu reviziju Dijagnostičko-statističkog priručnika mentalnih poremećaja (DSM), krenuli su upravo od poremećaja ličnosti. Rezultat njihvog rada biće poznat u maju iduće godine, za kada je najavljeno publikovanje nove verzije priručnika (DSM-V), ali je već sada jasno da će poglavlje poremećaji ličnosti ostati maglovito i neprecizirano. Prošle nedelje, par dana pre nego što je revizija važeće klasifikacije mentalnih poremećaja (DSM-IV) ušla u poslednju i za javnost zatvorenu fazu, panel nadležan za disfunkcije ličnosti šokirao je i kliničare i istraživače – predlogom da se broj poremećaja ličnosti, sa postojećih deset, prepolovi na pet. U društvu s manje poznatim šizoidnim, histrionskim/histrioničnim i zavisnim, za brisanje s liste predloženi su i „čuveni“ narcisoidni i paranoidni poremećaji ličnosti.

Šta su poremećaji ličnosti?

Odgovor na ovo pitanje, reklo bi se, ne bi smeo da bude posebno težak. Poremećaji ličnosti nisu, naime, ni novotarija ni skriveni. Kroz likove Narcisa i sadistički nastrojenog Aresa, njihovi prvi opisi postoje još od antičkog doba. S obzirom da obiluje prikazima ludaka, harizmata, kompulzivaca…, biblija se može čitati i kao vodič kroz poremećaje ličnosti. Istorija 20. veka komotno bi mogla da bude napisana kroz portrete bizarnih karaktera diktatora, čvrstorukaša, opsesivnih ženskarkoša, mitomana…

Ipak, precizna i trajna definicija ekstremnih matrica ponašanja oduvek je bila težak posao.

Nemački psihijatar Emil Krepelin (Emil Kraepelin) potrošio je više od decenije posmatranja i rada sa pacijentima samo da bi definisao liniju razdvajanja između psihotičnih poremećaja, kao što je šizofrenija, i poremećaja raspoloženja, kao što su depresija ili bipolarni poremećaj. Poput njega, Frojd (Sigmund Freud) je godine rada i života posvetio formulisanju teorija o poreklu neurotskih sindroma.

Upravo frojdovski nastrojeni analitičari opisali su, u prvim dekadama prošlog veka, ljude s „ukletim identitetima“, abnormalnostima koje danas nazivamo poremećajima ličnosti. Njihov problem nije se sastojao u povremenom ispoljavanju simptoma, kao što su melanholija, promenljivost raspoloženja ili napad panike. Ležao je u trajnim karakteristikama njihovih matrica mišljenja i osećanja – u onome što oni jesu.

U svom najuticajnijem tekstu, “Character Analysis” (1933), Frojdov učenik Vilhelm Rajh (Wilhelm Reich) piše o kompulzivnoj ličnosti koju prvenstveno karakteriše „osećaj za pedantno i uređeno.“ „Bilo da je reč o sitnicama ili krupnim stvarima, on živi život prema utvrđenoj matrici kojoj se ne može odupreti.“ Nakon „Rajhovog“ kompulzivca, usledili su opisi drugih prototipova „iščašenih“ karaktera – ekstremnih oblika uobičajenih tipova ličnosti: narcis sa svojim fragilnim, a opet grandioznim egom; histrionska ličnost, uvek na ivici drame, u očajničkom nastojanju da bude u centru pažnje…

Do kasnih sedamdesetih godina prošlog veka, od opisa „poremećenih“ ličnosti koje su klinički psiholozi i psihijatri proizvodili na dnevnoj bazi mogli su se ispisati tomovi knjiga. Američki psiholog Ted Milon (Theodore Millon), direktor Instituta za napredne studije u oblasti personologije i psihopatologije, sistematizovao je nagomilane opise atipičnih karaktera u deset standardnih poremećaja ličnosti, sadržanih u važećem DSM-IV.

Klasifikacija poremećaja ličnosti

Prema opšteprihvaćenoj definiciji, poremećaji ličnosti su trajni obrasci doživljavanja (osećanja), mišljenja i ponašanja, koji odudaraju od uobičajenog. O njima se ne može govoriti kao o bolestima, u medicinskom smislu tog termina. Pre je reč o hroničnoj maladaptaciji – trajnoj neprilagođenosti uslovima svakodnevnog života, koja se očituje kroz disfunkcionalne interpersonalne odnose, stavove i ponašanja.

Ovako sročena, definicija mentalnih poremećaja može izgledati kao etiketa za nekonformističko ponašanje. Da ipak nije reč o tome, vidi se po načinu na koji su poremećaji ličnosti definisani u DSM-IV:

• Trajni obrazac doživljavanja i ponašanja koji značajno odstupa od očekivanja kulture individue.
• Manifestuje se kao nefleksibilan (rigidan) odgovor na širok spektar ličnih i socijalnih situacija.
• Ovi obrasci ponašanja su često (ne i nužno) povezani sa značajnim stepenom patnje, kao i s problemima u socijalnim, profesionalnim, intimno-partnerskim i drugim interpersonalnim oblastima.
• Javljaju se u adolescenciji, stabilni su (ne moraju biti progresivni) i trajni (ne nestaju vremenom sami od sebe).

Aktuelna klasifikacija poznaje deset različitih poremećaja ličnosti. Kako su neki od njih međusobno slični po karakteristikama ličnosti, razvrstani su u tri šire kategorije.

Grupa A. Poznata još i kao čudna ili ekscentrična grupa, ona uključuje paranoidni, šizoidni i šizotipski poremećaj ličnosti.

Osobama koje pate od bilo kog poremećaja iz ove kategorije zajedničko je oslanjanje na odbrambene mehanizme projekcije i fantazije; projekcija se odnosi na projektovanje (izbacivanje iz sebe u drugu osobu) neprijatnih misli i osećanja, a fantaziranje/sumanutosti na kreiranje izmišljenog sveta pomoću kojeg se osoba nosi s problemom usamljenosti ili ispraznosti.

Grupa B. Poznata još i kao dramatična, emocionalna ili nestabilna grupa, ona uključuje histrionski/histrionični, narcisoidni, antisocijalni ili granični (borderline) poremećaj ličnosti.

Osobe pogođene ovim poremećajima koriste čitav dijapazon „moćnih“ odbrambenih mehanizama na koje se oslanjaju kako bi očuvale lažnu, do detalja razrađenu sliku o svetu i sebi. Pomoću disocijacije, one nesvesno „zaboravljaju“ neprijatna osećanja, ideje i doživljaje. Na disocijaciju se nadovezuje mehanizam poricanja koji se ogleda u „odbijanju“, ponekad i nemogućnosti da priznaju neku misao ili osećanje; za takve osobe kažemo da zatvaraju oči pred svetom ili da ne mogu pogledati istini u oči. Usled cepanja (splitting), mehanizma koji za sobom povlači crno-beli pogled na svet, osobe koje pate od poremećaja iz Grupe B nisu u stanju da u svojim misaonim procesima integrišu suprotnosti: ljudi, događaji, pojave, doživljaji moraju biti ili dobri ili loši. Njihov kognitivni aparat praktično operiše po principu „sve ili ništa“: nakon što su u nečemu osujećene, ovakve ličnosti će u potpunosti devalvirati sve iz sopstvenog okruženja; nasuprot tome, prijatno iskustvo poslužiće im kao podloga da idealizuju svet. Prenaglašeno negativna slika o svetu znatno je češća od nerealno ružičastog pogleda na stvarnost, što je naročito uočljivo kada kod ličnosti iz ove grupe poremećaja proradi mehanizam odigravanja (acting out), koji se ogleda u nekontrolisanom motoričkom iskazivanju misli i emocija.

Primena opisanih mehanizama odbrane, ličnosti s poremećajima iz Grupe B čini sklonim trajnim poremećajima raspoloženja, kao što su depresija ili bipolarni poremećaj.

Grupa C. Poznata još i kao anksiozna, ova  grupa uključuje izbegavajući, zavisan i opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti.

Osobe zahvaćene ovim problemima koriste obrambene mehanizme izolacije, pasivne agresije i hipohondrijaze. Izolacija se svodi na odvajanje neprihvatljivih ideja ili postupaka od emocija (izolacija afekata). Pasivna agresija ogleda se u okretanju otpora drugima prema sebi; pasivno agresivna osoba će potvrdno klimati glavom i načelno se složiti s nečim, nakon čega će svoj otpor iskazati indirektno, kroz nečinjenje. Hipohondrijaza je često prisutna kod osoba s poremećajima ličnosti inače, ali se gotovo neizostavno sreće kod zavisnih i opsesivno-kompulzivnih ličnosti.

Nova (predložena) klasifikacija

Umem li da prepoznam narcisa?

Postavite sebi ovo pitanje i verovatno ćete odgovoriti potvrdno. Odgovor se nameće sam po sebi: Narcis je osoba s prenaglašeno pozitivnom slikom o sebi, koja smatra da se čitav svet okreće oko nje.

Laička slika narcisa, obuhvata, međutim, daleko veći broj ljudi u odnosu na one koji bi zaista mogli da ponesu dijagnozu narcisoidni poremećaj ličnosti. Prema važećim dijagnostičkim smernicama, narcis je neko ko manifestuje najmanje pet simptoma sa sledeće liste:

• Ima grandioznu predstavu sopstvene ličnosti, što se ogleda u preuveličavanju ličnih talenata, kapaciteta i sposobnosti, pri čemu očekuje da kao takav neizostavno bude prepoznat i od drugih.
• Preokupiran je fantazijama o neslućenom uspehu, moći, lepoti ili idealnoj ljubavi.
• Veruje da je poseban i jedinstven i da bi trebalo da se okruži isto tako specijalnim ljudima visokog statusa.
• Zahteva divljenje.
• Nerealno očekuje da ga drugi tretiraju isključivo pozitivno, čak i kao superiornog pojedinca i da automatski ispunjavaju njegova očekivanja.
• Sklon eksploatisanju ljudi iz svog okruženja.
• Pokazuje nedostatak empatije.
• Zavidi drugima ili je ubeđen da njemu drugi zavide.
• Ne pokušava da prikrije aroganciju u ponašanju i stavovima.

Suštinski, ono što narcisoidnu ličnost razlikuje u odnosu na osobu koju bismo u svakodnevnom govoru nazvali uobraženom ili okrenutom sebi jeste očekivanje neprekidnih priznanja; ubeđenost da svi drugi moraju biti svesni njene izuzetnosti i ponašati se u skladu s tim.

Za svaki od deset poremećaja ličnosti, izlistanih u sadašnjem DSM-IV, postoje ovako precizni dijagnostički kriterijumi. Ipak, postoje i preklapanja. U praksi, kliničari često završavaju s maglovitom procenom, prema kojoj pojedinac ispunjava kriterijume za dva ili tri poremećaja. Osim toga, kako poremećaje ličnosti često prate depresija ili bipolarni poremećaj, s jedne, odnosno fantazije i deluzije, s druge strane, neretko osoba s poremećajem ličnosti (pogrešno) dobija dijagnozu nekog od standardnih mentalnih ili psihotičnih poremećaja.

Cinici bi rekli da tako nešto ne sme nikoga da čudi imajući u vidu da su poremećaji ličnosti poremećaji nečega što samo nije definisano. Ne postoji, naime, precizna i opšteprihvaćena definicija ličnosti. Kada rade procenu, psiholozi se danas najčešće oslanjaju na Model pet faktora koji sliku nečijeg karaktera izgrađuje na osnovu pet crta ličnosti koje se smatraju osnovnim dimenzijama njene strukture: otvorenost, savesnost, ekstrovertnost, saradljivost (predusretljivost) i neuroticizam (emocionalna stabilnost).

Nakon pet godina rada, panel stručnjaka zadužen za reviziju poglavlja DSM koje se odnosi na poremećaje ličnosti predložio je da se napusti dosadašnji prototipski i pređe na dimenzioni pristup poremećajima ličnosti. Ukoliko do kraja revizionog procesa ne bude izmena, kliničari će ubuduće poremećaje ličnosti dijagnostifikovati u dva koraka: (i) generalna procena ličnosti na bazi petofaktorskog modela; (ii) procena poklapanja sa sličnim faktorskim skalama za svaki od poremećaja ličnosti. Na primeru narcisa, razlika bi se ogledala u sledećem: Umesto da kao do sada procenjuje meru u kojoj „pacijent“ odgovara prototipu narcisoidne ličnosti, kliničar će ubuduće meriti prisustvo i intenzitet crta ličnosti kao što su narcisoidnost i manipulativnost.

DSM-V polazi i od drugačije definicije poremećaja ličnosti: Neuspeh u izgradnji osećaja samo-identiteta i kapaciteta za interpersonalno funkcionisanje koji bi bili adaptivni u kontekstu kulturnih normi i očekivanja društva individue.

Dok se kritike na promenu pristupa mogu pripisati i inerciji, odnosno činjenici da su kliničari navikli da rade upoređujući „pacijenta“ s prototipom, kritike na račun nove definicije, čini se, imaju utemeljenje. Osim što pojam poremećaja ličnosti ionako počiva na slabo definisanom konceptu ličnosti, definicija predložena za novi dijagnostički priručnik uvodi nov, još nejasniji konstrukt samo-identiteta.

Ipak, najviše buke nastalo je zbog odluke autora Dijagnostičko-statističkog priručnika da prepolove broj poremećaja ličnosti. Od sadašnjih deset, u novom DSM naći će se svega pet:

• Antisocijalni (psihopatski) poremećaj ličnosti. Karakterišu ga dominacija negativnih emocija, nedostatak ili odsustvo empatije i griže savesti, sklonost kršenju zakona, neodgovornost…
• Izbegavajući poremećaj ličnosti. Karakterišu ga osećaj neadekvatnosti i ekstremna osetljivost na mišljenje drugih, koji vode u krajnju povučenost, odnosno introvertiranost u maksimalnim granicama…
• Granični poremećaj ličnosti. Podrazumeva emocionalnu klackalicu (brze i česte promene raspoloženja), crno-beli pogled na svet, sklonost ka intenzivnim, ali veoma kratkotrajnim interpersonalnim odnosima…
• Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti. Kako sama fraza kaže, uključuje prisilne misli i radnje, pri čemu su i samoj osobi pogođenoj ovim poremećajem te misli bizarne i nerazumljive, a radnje doživljava kao prinudne i neusklađene s mislima.
• Šizotipski poremećaj ličnosti. Najjednostavnije, odlikuje ga šizotipija: nesposobnost da se uklopi u okruženje, krajnje umanjena sposobnost za formiranje bliskih interpersonalnih odnosa i iskazivanje emocija u socijalnoj interakciji, kao i kognitivne i perceptivne distorzije koje rezultiraju ekscentričnim ponašanjima.

Iako na prvi pogled može da izgleda nebitno, predložene izmene imaju značajne implikacije. Ne radi se samo o tome da nekih poremećaja više nema i da bi se, ironijom sudbine, narcisima, večno željnim pažnje, lako moglo dogoditi da naprosto budu ignorisani. Naime, time što će nestati iz DSM klasifikacije, ni narcisi ni paranoidne ličnosti neće nestati. Važnije posledice revizije tiču se pet poremećaja ličnosti koji su predloženi da ostanu u klasifikaciji mentalnih poremećaja.

Najpre, kliničarima ne odgovara dimenzionistički pristup, dok se istraživači gotovo isključivo oslanjaju na njega. Zadržavanje prethodne klasifikacije, zasnovane na prototipovima, za posledicu bi imalo to da kliničari ne bi bili u stanju da u svoju praksu inkoroporiraju nova naučna saznanja, niti bi istraživači mogli da se služe kliničkim iskustvom. S druge strane, kliničarima se čini da prelazak na faktorsku klasifikaciju suviše pojednostavljuje stvari. Ako je to istina, onda bi u praksi moglo da se dogodi da još veći broj ljudi koji pati od poremećaja ličnosti završi s pogrešnom dijagnozom depresije ili bipolarnog poremećaja. Naime, učestalost poremećaja ličnosti u ukupnoj populaciji kreće se oko 13 odsto, pri čemu pacijenti s ovom dijagnozom čine oko 15 odsto hospitalizovanih usled mentalnih poremećaja. Procenjuje se da između 30 i 50 odsto ljudi koji pate od nekog poremećaja ličnosti nemaju dijagnozu i ne znaju da mogu da zatraže pomoć. Kako poremećaji ličnosti redovno podrazumevaju simptome poremećaja raspoloženja, ali i naizgled psihotične simptome, veliki broj stručnjaka smatra da bi pravovremena i tačna dijagnoza poremećaja ličnosti mogla biti put ka prevenciji depresije, bipolarnog poremećaja, pa čak i šizofrenije (pdf).

Oznake: DSM, mentalni poremećaji, narcisoidni poremećaj ličnosti, narcizam, nepsihotični mentalni poremećaji, poremećaji ličnosti