Marihuana i šizofrenija: Šta je čemu uzrok?

Marihuana

Ako se pojave A i B redovno događaju istovremeno, postoje barem tri objašnjenja eventualnog uzročno-posledičnog odnosa među njima: (i) pojava A je uzrok pojave B; (ii) pojava B je uzrok pojave A; (iii) pojave A i B su proizvod delovanja zajedničkog uzročnika (C). Ovo je okvir u kojem se odvija višedecnijska debata o povezanosti upotrebe kanabisa i psihoza, kao što je šizofrenija: (i) pušenje marihuane predstavlja rizik od nastupanja psihotičnih poremećaja; (ii) psihoze čine ljude sklonim upotrebi psihoaktivnih supstanci, jer im one ublažavaju simptome; (iii) obe sklonosti nastaju usled delovanja istog, za sada nepoznatog koktela genetsko-sredinskih faktora.

Mada deo svakodnevnog govora, termin psihoza nema preciznu definiciju. Njime se označava grupa simptoma koji zajedno ne čine jedan, specifičan, poremećaj, niti je bilo koji od njih, posmatran izolovano, karakteristika samo jednog oblika mentalne disfunkcionalnosti. Šizofrenija, kao prototip psihoze, bukvalno znači podeljeni um, ali ne u smislu rascepa ličnosti; kada ga je skovao, Blojler (Eugen Bleuler) je imao na umu raskid s realnošću do kojeg dolazi usled dezorganizacije različitih mentalnih funkcija.

Iz pragmatičnih razloga, simptomi koji karakterišu psihoze, uključujući šizofreniju, podeljeni su u dve kategorije – pozitivne i negativne:

Pozitivni simptomi prepoznaju se kao prisustvo abnormalnih oblika ponašanja i uključuju poremećaj mišljenja, halucinacije i deluzije (obmane), pri čemu se ovaj prvi, poremećaj mišljenja (dezorganizovanost i iracionalnost rezonovanja), smatra ključnom odlikom šizofrenije. Usled njega, pacijent nije u stanju logički da uredi svoje misli i izvede zaključak koji iz njih zaista sledi, što se dalje prenosi na govor, pa se u rečniku šizofreničara često sreću nonsensi (reči bez značenja) u vidu neologizama koje sami smišljaju; ponekad je kriterijum za izbor reči to da se one rimuju. Druga dva simptoma iz ove grupe, halucinacije (percepti nepostojećih podražaja; na primer, glas koji pacijent čuje da mu nešto govori) i deluzije (neutemeljena uverenja; na primer, ubeđenost pacijenta da neko pokušava da ga otruje) sreću se i kod drugih, nepsihotičnih mentalnih poremećaja (recimo, kod nekih poremećaja ličnosti). Kod šizofreničara, halucinacije i deluzije stupaju u specifičnu interakciju, pa će, na primer, ubeđenost pacijenta da neko pokušava da ga otruje, izazvati olfaktorne halucinacije (na primer, hrana će pacijentu mirisati veštački, neuobičajeno).

Negativni simptomi se prepoznaju kao odsustvo normalnih oblika ponašanja: odsustvo emocionalnih reakcija, siromašan govor, nedostatak inicijative i istrajnosti, nesposobnost da se oseti zadovoljstvo i povlačenje iz socijalnog okruženja. U ovu grupu simptoma ubraja se i niz kognitivnih deficita koji karakterišu psihotične poremećaje.

Iako su uzroci šizofrenije kompleksni i ne do kraja razjašnjeni, jedna od najplauzibilnijih teorija o pozadini njenih pozitivnih simptoma, poznata kao dopaminska hipoteza, kaže da su oni posledica biohemijskog disbalansa, tj. hiperaktivnosti dopaminskih „puteva“ u mozgu. Štaviše, antipsihotici/neuroleptici, medikamenti koji se koriste u terapiji šizofrenije, ublažavaju pozitivne simptome upravo tako što umanjuju sintezu ili blokiraju receptore dopamina. S druge strane, agonisti dopamina – supstance koje podstiču aktivnost dopaminergičkih neurona (neurona koji otpuštaju ovaj neurotransmiter) – mogu da proizvedu simptome nalik šizofreniji, što je, kada je o nedozvoljenim supstancama reč, prilično vidljivo u slučaju kokaina, amfetamina i drugih „dizača“.

Otkud ideja da bi upotreba marihuane mogla biti povezana, pa čak i uzročnik psihoze ili šizofrenije?

Zajedničko svim drogama, bez obzira na tip, jeste da deluju kao „nagrađivači“ – podstiču aktivnost dopaminergičkih sinapsi u delu mozga poznatom kao nucleus accumbens. Marihuana tu nije izuzetak. Dva faktora uticala su, međutim, na to da ona postane kandidat za uzročnike šizofrenije:

  1. Ljudi koji pate od šizofrenije češće redovno konzumiraju marihuanu nego opšta populacija. Prema skorašnjoj studiji australijskih stručnjaka (pdf), na primer, čak 97 odsto šizofreničnih pacijenata prijavljuje da su, barem u nekom periodu života, ponovljeno upotrebljavali marihuanu, dok 47 odsto ljudi s ovom dijagnozom kaže da su marihuanu koristili u poslednjih godinu dana (izveštaj).
  2. Pušenje marihuane često je praćeno doživljajima koji nalikuju pozitivnim simptomima šizofrenije: prolazne halucinacije i paranoidne ideje, osećaj usporenog protoka vremena, depersonalizacija, distorzija realnosti (pdf).

Nakon nekoliko decenija istraživanja, iskristalisalo se pet različitih hipoteza – potencijalnih objašnjenja veze između konzumiranja marihuane i psihoza, u prvom redu šizofrenije:

  1. Etiološka hipoteza. Uživanje kanabisa predstavlja distinktivni faktor rizika za razvijanje psihotičnog mentalnog poremećaja.
  2. Samolečenje. Šizofrenija je uzrok korišćenja marihuane; ljudi koji pate od ove bolesti ili njenih simptoma upotrebljavaju marihuanu jer im ona olakšava borbu s negativnim simptomima bolesti, kao što su emocionalna otupelost ili depresija, kao i da bi ublažili neželjene propratne efekte antipsihotika.
  3. Preklapanje. I upotreba marihuane i šizofrenija su posledice zajedničkog ili grupe zajedničkih etioloških faktora.
  4. Interakcija. Korišćenje kanabisa može da dovede do šizofrenije, ali samo kod osoba koje su usled genetskih ili nekih drugih faktora već pod rizikom da obole od nje.
  5. Slučajnost. Upotreba kanabisa nije „čista“. Njeni uživaoci često koriste i druge droge, prevashodno kokain, amfetamine i opijate. Druge supstance, a ne marihuana, mogu se smatrati okidačem šizofrenije ili psihotičnih simptoma.

Kakva je i kolika empirijska potvrda za pobrojane hipoteze?

Od 1967, kada su Isbel (Harris Isbell) i saradnici izveli prvu ozbiljnu studiju o vezi između marihuane i psihoza, u istraživanjima se potvrđuje sledeći nalaz: Dok veće količine THC-a dovode do ispoljavanja psihotičnih simptoma kod bezmalo svih subjekta, kod jednog broja učesnika u eksperimentima sa sintetičkim THC-om oni se javljaju već pri blagim do umerenim dozama (pdf).

Ovakav nalaz upućuje na zaključak da su neki ljudi naprosto podložniji psihomimetičkim efektima marihuane. Da li su istovremeno podložniji i psihotičnim poremećajima kao takvim?

Studija koju su izveli Verdu (Hélène Verdoux) i saradnici (pdf) dala je potvrdan odgovor na prethodno pitanje. Učesnici u njihovom istraživanju bili su studenti bez mentalnih problema i psihijatrijskih dijagnoza, ujedno povremeni ili redovni korisnici marihuane. Studenti koji su na testovima pokazali veću ranjivost u pogledu razvijanja psihotičnih poremećaja istovremeno su češće izveštavali da prilikom konzumiranja marihuane doživljavaju snažnije i trajnije halucinacije i deluzije nego subjekti čiji testovi ukazuju na manju sklonost psihotičnom reagovanju i ponašanju.

Drugi konzistentan nalaz višedecenijskih istraživanja glasi: Postoji veza između upotrebe marihuane i pogoršanja psihotičnih simptoma – bilo da je reč o hroničnoj šizofreniji (pdf; pdf), bilo da se radi o pacijentima koji su iskusili tek jednu, prvu, psihotičnu epizodu (pdf).

I jedan i drugi zaključak, međutim, samo potvrđuju povezanost marihuane sa simptomima karakterističnim za psihotične poremećaje, ali ne govore ništa o uzročno-posledičnoj relaciji među njima. Nalaz da kanabis može da pojača simptome šizofrenije na prvi pogled isključuje hipotezu o samolečenju, ali nije tako.

Tačno je da niz istraživanja pokazuje da se kao posledica korišćenja marihuane mogu javiti pojačane halucinacije i deluzije; to, međutim, i dalje ostavlja prostor da šizofreničari marihuani pribegavaju da bi ublažili negativne simptome poremećaja od kojeg pate. Sem toga, nema dokaza da pojačane halucinacije, deluzije i pomućena percepcija vremenskog toka nisu kratkotrajne, prolazne posledice intoksikacije. Drugim rečima, ne postoje dokazi da korišćenje marihuane vodi trajnom pogoršanju psihotičnih simptoma. Štaviše, studija koju su u maju prošle godine publikovali istraživači Medicinskog fakulteta Univerziteta Merilenda i južnokorejskog Univerziteta Inje pokazuje da – u uslovima iste kliničke slike i programa lečenja – psihotični pacijenti koji redovno koriste marihuanu lakše podnose simptome bolesti i imaju veće srednje očekivano trajanje života nego pacijenti koji je ne koriste, pri čemu je stopa smrtnosti u toj grupi niža od prosečne za populaciju šizofreničara (pdf).

Legalizacija medicinske upotrebe marihuane omogućila je istraživačima da u pouzdanijem okviru nego ranije ispitaju hipotezu o samolečenju. Grupa američkih i kanadskih istraživača anketirala je i intervjuisala, prošle godine, reprezentativni uzorak Kanađana koji marihuanu koriste u terapijske svrhe. Objavljeni rezultati pokazuju da čak 75 odsto ispitanika marihuanu koristi kao zamenu za neku drugu supstancu: lekove koje dobijaju na recept, alkohol ili neku od nedozvoljenih supstanci. Kao tri glavna razloga navode sledeće: marihuana stvara manju zavisnost od alkohola i klasičnih medikamenata, ima manje neželjenih propratnih efekata i omogućuje bolju kontrolu nad upravljanjem simptomima bolesti. Nekoliko godina ranije, 2009, bezmalo isti rezultati dobijeni su u studiji koju je grupa kalifornijskih istraživača izvela sa tamošnjim korisnicima medicinske marihuane.

Marihuana i samoubistvo

Stopa samoubistava među pacijentima koji pate od psihoza veća je nego u opštoj populaciji. Nema studija o tome da li je ona izraženija ili manja u grupi pacijenata koji su istovremeno redovni korisnici marihuane, ali se, s druge strane, ona često dovodi u vezu sa samoubistvima tinejdžera i mlađih ljudi, na primer. Rezultati studije koju je prošle godine objavila grupa istraživača sa tri američka univerziteta ukazuju, međutim, na nešto sasvim suprotno (pdf). Naime, poredeći stope samoubistava u državama u kojima je dozvoljena upotreba kanabisa u medicinske svrhe i onih u kojima takvi zakoni nisu donešeni, istraživači su uočili dve stvari: (i) U godinama pre izglasavanja ovakvih zakona, stopa samoubistava lagano je opadala u obe kategorije država; (ii) U državama koje su legalizovale upotrebu marihuane u medicinske svrhe, taj trend se nastavio i nakon izglasavanja odgovarajućih zakona, dok je u državama u kojima je upotreba marihuane generalno ilegalna zabeležen trend blagog rasta stope samoubistva.

Legalizacija medicinske upotrebe marihuane, navodi se u studiji, obara opštu stopu samoubistva za oko pet procenata. Ukoliko se pak posmatra samo muška populacija (muškarci inače češće pribegavaju samoubistvu i češće oboljevaju od psihotičnih poremećaja), taj procenat je i veći.

Nastojanja da se slika odnosa marihuane i psihoza barem donekle razjasni eventualnom potvrdom biološke plauzibinosti hipoteze o kanabisu kao uzročniku šizofrenije, takođe, nisu urodila plodom.

Kao i sve ilegalne psihoaktivne supstance, marihuana podstiče dopaminergičke putanje u mozgu. S druge strane, njen aktivni sastojak, delta-9-tetra-hidrokanabinolu (THC), vezuje se na CB1 receptore, bukvalno rasute po čitavom čovekovom mozgu. Nalaz da je gustina ovih receptora u mozgu šizofreničara veća nego u mozgu zdravih ljudi, kao i da cerebrospinalna tečnost pacijenata koji pate od šizofrenije sadrži viši nivo anandamida – endogenog ekscitatora kanabinoidnih receptora – inicirala je neke istraživače da napuste dopaminsku i formulišu kanabinoidnu teorije šizofrenije (pdf). Osim što se radi o tek jednoj studiji s ljudima, na relativno malom uzorku, ni definitivna potvrda dve pomenute grupe dokaza ne bi se mogla smatrati potvrdom da upotreba marihuane vodi šizofreniji; naime, malo je verovatno da pušenje kanabisa može dovesti do stvaranja novih kanabinoidnih receptora u mozgu.

Da stvar bude zanimljivija, ali i komplikovanija, jedan drugi aktivni sastojak marihuane, kanabidiol, po svemu sudeći ima antipsihotično dejstvo (pdf). Uz to, jedan od ne-psihoaktivnih sastojaka kanabisa (ima ih stotinak), kanabidivarin (CBDV), prema nedavno publikovanoj studiji, deluje kao antikonvulzant; eksperimenti s miševima i pacovima pokazali su da proređuje epileptične napade, smanjuje njihov intenzitet i, za razliku od standardne antikonvulzivne terapije, nema neželjene propratne efekte.

2345590375_a6565fdefc_z615

U osnovi, da bi se nepobitno utvrdio uzročno-posledični odnos između dve pojave, neophodno je da budu ispunjena tri uslova: (i) postoji probabilistička veza između x-varijable (pretpostavljeni „uzrok“) i y-varijable (pretpostavljena „posledica“); (ii) vremenski, x prethodi y; (iii) isključen je uticaj treće varijable, z, koja bi mogla delovati kao uzročnik x i y. Najbolji i najpouzdaniji okvir za ovu vrstu istraživanja pružaju longitudinalne studije reprezentativnih uzoraka populacije. Do sada, urađeno je nekoliko ovakvih istraživanja, koja podrazumevaju praćenje subjekata u dugom vremenskom periodu, počev od ranog tinejdžerskog doba, tj. pre eventualno prve upotrebe ilegalnih supstanci i pre ispoljavanja prvih psihotičnih simptoma.

Prvu studiju ove vrste izveli su švedski istraživači. Njome je obuhvaćeno 50.087 regruta koji su 1969-1970 imali između 18 i 20 godina. Osim standardnog medicinskog pregleda, svi regruti odgovarali su na upitnik koji je sadržao pitanja o upotrebi droga i bili podvrgnuti esktenzivnom psihološkom testiranju i intervjuisanju.

Petnaest godina kasnije, tim švedskih stručnjaka,  predvođen Svenom Andreasonom (Sven Andréasson), profesorom socijalne medicine sa Instituta Karolinska, ukrstio je rezultate psihološkog testiranja regruta sa podacima o kretanju njihovog mentalnog zdravlja u narednih deceniju i po. Prema studiji koju su objavili 1987 (izveštaj), konzumiranje marihuane pre punoletstva uvećava rizik od šizofrenije za 2.4 puta, pri čemu je stepen rizika direktno proporcionalan učestalosti korišćenja marihuane. Mada ovakva međuzavisnost značajno opada kada se u obzir uzmu rizici od psihoze utvrđeni prilikom regrutacionih psiholoških testiranja, i dalje je značajna.

2002, novi tim stručnjaka, predvođen Stenlijem Zemitom (Stanley Zammit), profesorom medicinske psihologije na Univerzitetu u Kardifu, sproveo je novu analizu istog uzorka. Ovoga puta, iz studije su isključena 34 regruta; u njihovom slučaju, već na regrutaciji je utvrđeno da po Međunarodnoj klasifikaciji poremećaja (ICD) ispunjavaju uslove da im se postavi dijagnoza psihotičnog poremećaja.

Zemit i saradnici fokusirali su se na grupu od 362 osobe iz uzorka, koje su u periodu 1970-1996 hospitalizovane sa dijagnozom „šizofrenija“ ili „paranoidna psihoza“. Kao i u prethodnoj studiji, utvrđeno je da verovatnoća od psihotičnog poremećaja raste u zavisnosti od učestalosti korišćenja marihuane, te da se kanabis ne može isključiti kao faktor rizika od nastanka šizofrenije čak ni nakon što se u statističku analizu uključe i druge droge kao uzročnici.

Iste godine, tim izraelskih istraživača publikovao je rezultate svoje studije, izvedene na uzorku od 50.413 regruta (izveštaj) kod kojih je, tokom 1980ih i ’90ih godina, prilikoom regrutacije utvrđeno da ispoljavaju različite oblike bihejvioralne i socijalne neprilagođenosti. Prema zaključcima autora, upotreba marihuane u tinejdžerskom dobu predstavlja faktor rizika od kasnijeg oboljevanja (i hospitalizacije) od šizofrenije i psihotičnih poremećaja.

Slične rezultate dala je i novozelandska longitudinalna studija, čiji su rezultati publikovani 2003. Njome je obuhvaćeno 1037 osoba rođenih 1972-1973. Sa navršenih 11 godina, psihološkim testiranjem (metodom struktuiranog intervjua) ispitivano je da li ispoljavaju psihotične simptome. Na uzrastu između 15 i 18 godina, redovno su intervjuisani kako u pogledu psihotičnih simptoma, tako i u vezi s upotrebom marihuane. Konačno, u 26. godini, svi su prošli dijagnostički intervju kojim je utvrđivano da li po Dijagnostičko-statističkom priručniku mentalnih poremećaja (DSM-IV) ispunjavaju uslove za dijagnozu šizofreniformnog poremećaja. Autori su zaključili da upotreba marihuane pre navršenih 15 godina predstavlja faktor rizika od kasnijeg oboljevanja od šizofrenije.

Autori još jedne novozelandske longitudinalne studije (pdf), kojom je nešto više od hiljadu subjekata praćeno u periodu od 21 godine, zaključuju da osobe koje oko punoletstva ispunjavaju kriterijume za zavisnost od kanabisa snose barem dva puta veći rizik da u zrelom dobu razviju psihotični poremećaj poput šizofrenije ili paranoidne psihoze.

Preklapanje između upotrebe marihuane i dijagnoze psihotičnog poremećaja utvrđeno je i longitudinalnom studijom koju je 2002. objavila grupa holandskih stručnjaka, ali autori eksplicitno navode da marihuana predstavlja faktor rizika jedino kod subjekata kod kojih je psihološkim testovima već utvrđena povećana podložnost psihozama (izveštaj).

Šta se može zaključiti na bazi ovih longitudinalnih studija?

  1. Najmanja potpora, ako je uopšte ima, postoji za hipotezu samolečenja ili obrnute kauzalnosti – objašnjenje da je upotreba marihuane posledica psihotičnih simptoma. U svim studijama praćen je temporalni sled od upotrebe marihuane ka psihotičnim simptomima; iz uzorka su redovno izostavljani subjekti kod kojih ovaj kriterijum nije mogao biti ispoštovan.
  2. Hipoteza preklapanja ne može da se odbaci. Metodološki, švedske i holandska studija najdalje su otišle u pokušaju da kontrolišu ovaj aspekt merenja. Upravo iz njih se, međutim, vidi da veća kontrola umanjuje značaj marihuane kao faktora rizika za nastupanje šizofreniformnog poremećaja.
  3. U svakoj od pomenutih studija – najviše u holandskoj – postoji empirijsko potkrepljenje za hipotezu interakcije. Drugim rečima, kanabis nosi uvećan rizik od nastupanja psihotičnog poremećaja, ali je taj rizik izraženiji kod osoba koje su predisponirane (genetski ili usled delovanja nekih drugih faktora) da razviju šizofreniju.
  4. S obzirom na metodološku strogost opisanih studija, može se reći da one pružaju izvesnu podršku i etiološkoj hipotezi (teoriji da kanabis samostalno predstavlja snažan faktor rizika u pogledu šizofrenije), i to pre svega kroz sledeći nalaz: Češća upotreba i veća količina kanabisa uvećavaju rizik od razvijanja psihotičnog poremećaja poput šizofrenije.

Odbacivanje hipoteze samolečenja nipošto ne znači potvrdu za etiološku hipotezu. Da bi se ozbiljnije moglo govoriti o marihuani kao uzročniku šizofrenije neophodno je testirati dve dodatne hipoteze: (i) povećana upotreba kanabisa uvećava rizik od nastupanja psihotičnih simptoma samo kod osoba s povećanom predispozicijom za šizofreniju; (ii) sam kanabis daje merljiv doprinos riziku da osoba postane šizofreničar. Dok za ovu drugu izvesni dokazi postoje u opisanim studijama, prva nije ni uzeta u razmatranje. Generalno, češća upotreba većih količina marihuane uvećava rizik od oboljevanja od psihotičnog poremećaja, ali se iz dosadašnjih istraživanja ne može zaključiti da li to važi samo sa osobe ionako sklone psihozama. Osim toga, dodatni oprez je nužan i iz sledećeg razloga: Konstantno i nezavisno od kulture, od šizofrenije pati oko jedan odsto populacije. Istovremeno, konstantno raste popularnost i dostupnost marihuane. Ukoliko bi prvo direktno zavisilo od drugog, tj. ako bi marihuana bila faktor rizika, epidemiološke studije morale bi da zabeleže porast broja ljudi koji pate od šizofreniformnog poremećaja.

3 comments

  1. Djordje Vaskovic

    Sto od prilike znaci da marihuana skoro da nema veze sa sizofrenijom,sem u slucajevima vec predodredjenog rizika za to..Nekima se prosto ne svidja da previse razmisljas i napredujes,valjda je zato ilegalno.

    Sviđa mi se

  2. Povratni ping: Marihuana: Istine i zablude | Mind Readings

Ostavite komentar

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s

%d bloggers like this: