Nespavanjem protiv depresije

Zašto neprospavana noć ublažava simptome depresije?

Postoji li dobra strana insomnije? Da li tortura u vidu neprospavanih noći može imati i pozitivne efekte?

Odgovor na ovo pitanje je potvrdan, ali priča o benefitima od nesanice vodi do sasvim drugog mentalnog poremećaja.

Postpartum (postporođajna) depresija pogađa između pet i 25 odsto novopečenih majki. Simptomi –  tuga, umor, bezrazložno plakanje, promene u apetitu, anksioznost, razdražljivost – nastupaju u prvim mesecima po rođenju deteta i umeju da budu uporni. Ukoliko su i snažno izraženi, ugroziće uspostavljanje emocionalne veze između majke i novorođenčeta. S druge strane, moguće ih je ublažiti veoma jednostavnom metodom: nespavanjem.

Ukoliko depresivna majka ostane budna čitavu noć ili barem poslednji deo noći, velika je verovatnoća da već ujutru neće imati simptome depresije.

Deprivacija sna kao antidepresiv

Mada zvuči kao „suviše dobro da bi bilo tačno“, fenomen je dokumentovan u više od 70 studija, objavljenih u proteklih 40 godina, kojima je obuhvaćeno bezmalo 2.000 pacijenata s različitim tipovima depresije, uključujući postporođajnu.

Eksperimentalno, deprivacija sna pokazala se kao moćan metod za ublažavanje simptoma depresije: veoma brzo daje efekte, lako se sprovodi, jeftin je, relativno bezbedan, daje rezultate čak i kod teških oblika kliničke depresije i u tretmanu depresivne faze kod pacijenata koji pate od bipolarnog poremećaja. Interesantno, kod ljudi koji nisu depresivni, deprivacija sna može imati efekat „dizača“ raspoloženja: Kada se prebrodi kriza, do koje najčešće dolazi pred zoru, nastupa period blage euforije u kojem nema znakova umora i pada koncentracije, kada vam se čini da ćete bez problema ostati budni do naredne večeri ili noći.

Učinak deprivacije sna na simptome depresije relativno je nepoznat izvan krugova istraživača koji se bave snom i spavanjem. Razloga za to ima više. Najpre, totalna deprivacija sna nije nimalo prijatna stvar. Bez obzira na pozitivne efekte, postupak za pacijenta predstavlja mučenje. Drugo, produžena deprivacija ima i neželjene efekte. Mada individualne razlike postoje, generalno, već posle jedne neprospavane noći počinju da se javljaju blaži motorički i kongnitivni deficiti: opadaju pokretljivost i preciznost pokreta, pažnja, kapacitet radne memorije, sposobnost zaključivanja, planiranja i odlučivanja…  Konačno, trajno nespavanje nije moguće, a simptomi depresije vraćaju se nakon što pacijent, pre ili kasnije, odspava svojih regularnih šest do osam sati.

Polazeći od dva glavna nedostatka totalne deprivacije sna – nemogućnosti da se trajno primeni i kratkoročnih efekata jednokratne primene – istraživači su u proteklih tridesetak godina nastojali da utvrde može li se varijacijom ove tehnike doći do boljih rezultata.

Papadimitriu (George N. Papadimitriou) i saradnici pokazali su, na primer, da i povremena totalna deprivacija sna ima povoljne efekte na simptome depresije. Ukoliko se pažljivo programira i sprovodi (dva puta nedeljno u periodu od četiri nedelje), pacijentu može da donese trajnije olakšanje. Njihove kolege testirale su pak metodu poznatu kao parcijalna deprivacija sna. Prema objavljenim rezultatima, delimično uskraćivanje sna (na primer, buđenje u zoru) dovodi do povlačenja depresivnih simptoma, ali prevashodno kod pacijenata koji su na terapiji antidepresivima. Po svemu sudeći, izostanak sna na neki način pojačava dejstvo medikamenata. Treća grupa istraživača utvrdila je pak da odlaganje sna, nakon totalne deprivacije u trajanju od 24 sata, prolongira pozitivne efekte jednokratnog kompletnog uskraćivanja spavanja (pdf). Naime, ukoliko depresivni pacijenti, veče nakon neprospavane noći, na spavanje odu nekoliko sati ranije u odnosu na uobičajeno vreme zaspivanja i probude se nekoliko sati ranije u odnosu na uobičajeno vreme buđenja, simptomi depresije ne vraćaju se tako brzo. Ista grupa istraživača, u novijoj studiji, zaključuje da jutarnji san iz nekog razloga na ljude sklone depresiji deluje depresogeno.

REM san i depresija

Ideja da bi nespavanje moglo imati pozitivne efekte po simptome depresije je kranje kontraintuitivna. Naime, problemi sa snom spadaju u glavne i najteže simptome depresije.

Osobe koje pate od depresije generalno imaju plitak san: ciklusi dubokog sna (treća i četvrta faza jednog ciklusa spavanja, koje se na EEG-u očituju u sporim delta-talasima) kod njih traju kraće nego kod „normalnih“ ljudi. Osim toga, njihovo spavanje je fragmentirano: tokom noći se često bude, pri čemu buđenja postaju frekventnija kako noć odmiče. Konačno, REM faze sna kod depresivnih ljudi nastupaju ranije nego što je to uobičajeno, a učešće REM spavanja u ukupnom snu, pogotovo u prvoj polovini noći, disproporcionalno je veliko.

Zbog svojih specifičnih karakteristika – mišićna ukočenost, spontana erekcija/lubrikacija, brzi pokreti očiju, neresponsivnost na spoljne podražaje – REM spavanje spada u najistraživanije aspekte sna. U kontekstu depresije, međutim, REM san pojavljuje se kao relevantna varijabla iz drugog razloga. Naime, bez obzira na specifične farmakološke efekte po kojima se međusobno razlikuju, svim vrstama antidepresiva je zajedničko da deluju na REM san, odlažući njegovo nastupanje i skraćujući vreme njegovog trajanja. Skraćenje REM spavanja praktično produžava faze dubokog sna, tako da se pacijenti na terapiji antidepresivima osećaju odmornije i manje su skloni iritaciji.

Opservacija da postoji veza između REM spavanja i depresije navela je istraživače da ispitaju eventualne antidepresivne efekte manipulacije REM sna. Kao i u slučaju totalne deprivacija sna, tehnika poznata kao selektivna REM deprivacija potvrdila se uspešnom u ublažavanju simptoma depresije. Ipak, razlike postoje: (i) baš kao i antidepresivi, selektivna REM deprivacija ispoljava efekte tek nakon tri do četiri nedelje; (ii) za razliku od totalne deprivacije, čija su antidepresivna svojstva kratkotrajna, disrupcija REM spavanja ima trajnije efekte.

Osnovni problem s ukidanjem REM sna u cilju ublažavanja depresivnih simptoma ogleda se u činjenici da je primena ove tehnike gotovo nemoguća izvan laboratorije. Naime, neophodan je konstantan EEG monitoring depresivnog pacijenta, jer je jedino tako moguće utvrditi kada je ušao u REM fazu, iz koje potom biva namerno probuđen.

Mozak, spavanje i depresija

Mozak Šejle Kuk nakon operacijePočetkom 2011, Šejla Kuk, šezdesetdvogodišnja medicinska sestra iz Velike Britanije, postala je medijska senzacija i poglavlje u udžbenicima neuronauke. Nakon višedecenijske bezuspešne borbe sa simptomima teške depresije konvencionalnim metodama, Šejla Kuk dopustila je stručnjacima Univerzitetske bolnice u Bristolu da je podvrgnu neurohirurškom zahvatu poznatom kao dubinska stimulacija mozga (deep brain stimulation ili DBS). Nekoliko meseci nakon operacije, nasmejana, Kuk je novinarima ispričala da se konačno oseća živom.

U mozak Šejle Kuk, tačnije u delove njenog mozga odgovorne za simptome depresije, insertovane su dve elektrode, povezane s „moždanim pejsmejkerom“ – baterijom koja generiše električne impulse, stimulišući ili inhibirajući targetirane moždane centre.

Kakve DBS, „čudo“ savremene neurohirurgije, ima veze s eksperimentima zasnovanim na deprivaciji sna?

Usled pomenutih ograničenja, ovi eksperimenti do sada nisu urodili primenjivom terapijom protiv depresije. Svejedno, sugerisali su da se u mozgu čoveka, dok spava, događa „nešto“ što može da inicira epizodu depresije. Neuronauka počinje da otkriva šta je to „nešto“.

Prvobitno, ideja je bila da ključ zgonetke leži u biohemiji „noćnog mozga“. Naime, nakon metaanalize kojom su obuhvatili više od dvadeset studija uticaja totalne deprivacije sna na simptome depresije, dvojica istraživača, Džozef Vu (Joseph C. Wu) i Vilijam Bani (William E. Bunney), postavili su, početkom 90ih godina prošlog veka, hipotezu da mozak, za vreme sna, generiše za sada nepoznatu supstancu, najverovatnije neuromodulator, koja ima depresinogene efekte. Buđenjem, započinje proces metabolizma te supstance, a njeno depresogeno dejstvo postepeno se topi.

Vu-Banijeva hipoteza dobila je delimičnu potvrdu u eksperimentima zasnovanim na totalnoj deprivaciji sna. Naime, uskraćivanje spavanja najbolje rezultate pokazuje kod grupe depresivnih pacijenata kod kojih su simptomi depresije najizraženiji ujutru, odmah nakon buđenja. Kako dan odmiče, simptomi kod ovakvih pacijenata sami od sebe slabe, tako da neprospavana noć praktično samo pojačava i prolongira spontano započeti trend. Međutim, s prvim narednim ciklusom uobičajenog sna, simptomi se vraćaju.

Ekstenzivna potraga za hipoteziranom „noćnom supstancom“ nije urodila plodom. Osim toga, Vu-Banijeva hipoteza ne uklapa se u rezultate eksperimenata zasnovanih na REM deprivaciji i parcijalnoj deprivaciji. Ipak, usmeravanju istraživača u drugom pravcu prevashodno je doprineo uzlet koji je neuronauka doživela krajem prošlog i na početku ovog veka. Naime, nove tehnike neurooslikavanja, pre svega magnetna rezonanca (MRI i fMRI) i pozitron (PET), omogućili su detaljniju sliku mozga koji spava i preciznije uočavanje razlika između budnog stanja i spavanja.

Najprostije rečeno, kada čovek zaspi, moždano stablo prestaje da šalje informacije korteksu. Na taj način, kortikalne strukture ostaju bez inputa i smanjuju svoju aktivnost. Ne i kod depresivnih ljudi.

Studije bazirane na neuroimidžingu pokazale su da je depresija povezana s generalnom hiperaktivnošću regije frontalnog (čeonog) korteksa poznate kao anterironi kolenasti korteks. Kod depresivnih pacijenata, neuroni kolenastog korteksa pokazuju pojačanu aktivnost i tokom sna. Ukoliko se pacijentima uskrati spavanje, aktivnost pomenute grupe neurona opada na normalan nivo. Očekivano, prva normalno prospavana noć rezultira hiperaktivnošću kolenaste regije i povratkom depresivnih simptoma.

Stimulacija mozga kao antidepresiv

Šejli Kuk možda ništa ne znači ime američke neuronaučnice Helen Mejberg (Helen Mayberg), ali upravo njena istraživanja rezultirala su revolucionarnim neurohirurškim zahvatom – dubinskom stimulacijom mozga.

U studijama izvedenim različitim tehnikama neurooslikavanja, Mejberg i saradnici najpre su utvrdili korelaciju između aktivnosti grupe neurona anteriornog kolenastog korteksa i osećanja tuge i negativnih raspoloženja. Naknadni eksperimenti doveli su ih do zaključka da je kod depresivnih pacijenata ova grupa neurona hiperaktivna u odnosu na „normalne“ subjekte.  Drugim rečima, deo frontalnog korteksa ljudi koji pate od depresije radi na takav način da izalazak iz „minusa“ čini praktično nemogućim. Nakon takvih opservacija, samo po sebi nametnulo se pitanje da li bi veštačka elektrostimulacija ovog „generatora depresije“ i remećenje uobičajene matrice aktivacije neurona koji ga čine doveli do slabljenja depresivnih simptoma. Ne samo u slučaju Šejle Kuk, ovakva predviđanja pokazala su se tačnim.

Mejberg je naša savremenica. Vrlo je moguće da Šejla Kuk i na desetine pacijenata koji su u međuvremenu prošli kroz istu neurohiruršku proceduru ipak znaju za nju. Mnogo je manje verovatno da su im poznata neka druga imena, indirektno povezana s pričom o elektrostimulaciji mozga u cilju oslobađanja od depresije.

Početkom prošlog veka, mađarski lekar Meduna (Ladislas Joseph von Meduna) posvećeno je radio na rasvetljavanju tajni šizofrenije. Deo njegovih psihotičnih pacijenata istovremeno je bolovao i od epilepsije. Radeći s njima, Meduna je uočio da kod ovih pacijenata, nakon epileptičnog napada dolazi do povlačenja psihotičnih simptoma. To ga je navelo na zaključak da „električna oluja“ koja zahvata mozak za vreme epileptičnog napada na neki način poboljšava opšte mentalno stanje šizofreničara. Uspeo je da sintetiše supstancu kojom je kod pacijenata mogao ciljano da izazove epileptični napad, ali se metod pokazao suviše rizičnim po pacijenta.

Relativno bezopasan način veštačke elektrostimulacije mozga morao je da sačeka kraj 30ih godina prošlog veka i italijanskog psihijatra Uga Ćerletija (Ugo Cerletti), rodonačelnika elektrokonvulzivne ili u laičkoj javnosti ozloglašene elektro-šok terapije.

Interesantan je put kojim je Ćerleti došao do pronalaska ECT. Čuo je, naime, da u lokalnoj klanici životinje pre klanja „uspavljuju“ udarom struje u čelo, a da prvobitna reakcija životinje na strujni šok liči na epileptični napad. Eksperimentišući sa psima, Ćerleti je uspeo da prilagodi jačinu elektrošoka tako da životinja doživi „moždanu električnu oluju“, ali i da se od nje oporavi relativno brzo i bez trajnih posledica.

Kada je reč o ljudima, elektrokonvulzivna terapija isprva se primenjivala isključivo kod psihotičnih pacijenata. Danas se zna da je na tom polju potpuno neefikasna, ali se zato, mada veoma retko, koristi kod pacijenata koji pate od depresije i bipolarnog poremećaja. Naime, da bi standardna terapija medikamentima dala efekte, najčešće je potrebno da prođe tri do četiri nedelje od početka uzimanja antidepresiva. U slučajevima teških, suicidalnih depresija, taj period premošćuje se primenom ECT.

Primena ECT zahteva da pacijent bude anesteziran i mora mu se indukovati mišićna paraliza kako prilikom administracije šoka ne bi došlo do povređivanja. Osim toga, prolongirana terapija elektro-šokovima dovodi do oštećenja mozga, koja najčešće rezultiraju poremećajima memorije.

Noviji metod, transkranijalna magnetna stimulacija (TMC), koji se sastoji u neinvazivnoj ekscitaciji ili inhibiciji neurona elektromagnetnom indukcijom, pokazuje se poslednjih godina kao tehnika koja zadržava dobre strane ECT, bez njenih neželjenih efekata. Elektromagnetna stimulacija prefrontalnog korteksta veoma brzo otklanja simptome depresije, ali ne trajno.

Za sada, trajne pozitivne efekte u borbi protiv depresije pokazuje jedino DBS. Interesantno, ne znamo zašto. Preciznije, zna se da DBS svoj učinak duguje trajnom delovanju na neurone anteriornog kolenastog korteksa, ali to i dalje ne pruža odgovor na pitanje šta tačno nije u redu s ovom grupom neurona kod ljudi koji pate od depresije. Zašto taj isti neuralni sklop najednom zakaže kod pet do 25 odsto porodilja još jedno je pitanje bez odgovora. Do danas, ni nakon 40 godina istraživanja, nema odgovora ni na pitanje zašto neprospavana noć na kratko normalizuje rad nervnih ćelija koji čine anteriorni kolenasti korteks.

Advertisements

3 comments

  1. Sve su to naucni metodi, pa nebih da ih kometarsem. No kao neko ko je patio od insomnije godinama, ili „precicom do ludila“ u necemu bih se mogao i slozit. No postoji trenutak kad se san vrati, al se depresija manifestuje kroz snove. Od ta dva zla, tesko da bih mogao reci koje je gore.

    Sviđa mi se

  2. Elekktrostimulacija mozga, ne može proći bez moždanih reakcija, koje implicite djeluju i fizički i kemijski na neurone, odnosno neuroprijenosnike! (serotonin, dopamin, noradrenalin, epinefrin, acetilholin, GABA….) Dr.sc.Mario Miletić , Mostar

    Sviđa mi se

  3. Nespavanjem se i vrlo blaga depresija pretvara u anksioznost, što je otprilike kao da ste odsekli ruku da se rešite zanoktice (been there).

    Sviđa mi se

Ostavite komentar

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s

%d bloggers like this: