Gde je granica između tuge i kliničke depresije

depresija-3-450Zamislite da ste izgubili nekog bliskog. U narednih nekoliko nedelja, osećanja tuge i praznine dominantno boje vaš emocionalni život. Povremeno, suze vam same krenu. Tokom dana, teško vam je da se skoncentrišete na ono čime se bavite, a stvari u kojima inače uživate imaju manju draž. Uveče, treba vam više vremena nego obično da zaspite. Noću, budite se češće nego što je to ranije bio slučaj. Nešto se događa i s navikama u ishrani – jedete znatno manje ili znatno više nego pre.

Prethodni opis može da stane u dve reči: klinička depresija. Ipak, važeći Dijagnostičko-statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM-IV) predviđa da se ovakva dijagnoza ne može postaviti u slučaju da su simptomi nastupili kao odgovor na gubitak bliske osobe. Naime, princip izuzeća ožalošćenosti kaže da se patnja nakon smrti voljene osobe može tretirati kao mentalni poremećaj u dva slučaja:

1. Ukoliko depresivni simptomi nesmanjenim intenzitetom traju duže od dva meseca i sam ožalošćeni oseća da ga ometaju u normalnom dnevnom funkcionisanju;
2. Ukoliko pored standardnih, osoba ispoljava i set kognitivnih simptoma: osećaj krivice za nečiju smrt; osećaj bezvrednosti/pad samopouzdanja; kontemplacija samoubistva; halucinacije fizičkog prisustva i razgovora sa preminulom osobom.

Zašto je distinkcija napravljena samo za slučaj gubitka bliske osobe? Drugim rečima, zašto ista stvar ne važi u slučaju razvoda, gubitka posla, saznanja da osoba pati od teške bolesti sa lošim izgledima za izlečenje?

Američka asocijacija psihijatara (APA), izdavač DSM, suočava se s ovim pitanjem već nekoliko decenija. Način na koji je odlučila da odgovori – kroz reviziju Priručnika – šokirao je dobar deo stručne javnosti. S prestankom važenja DSM-IV, prestaje da važi i izuzeće ožalošćenosti.

Kada u maju ove godine bude stupio na snagu DSM-V, svako ko u periodu dužem od dve nedelje manifestuje većinu od pobrojanih simptoma depresije, biće kandidat za dijagnozu klinički depresivne osobe. Doduše, najavljeno je da će u priručniku postojati fusnota, koja kliničarima preporučuje da u obzir uzmu kontekst u kojem su se simptomi razvili, ali je obaveza izuzeća ukinuta.

Rad na novom izdanju klasifikacije mentalnih poremećaja na udaru je kritike od kada je započet, pre četiri godine. Kada je konkretno o depresiji reč, ukidanje izuzeća ožalošćenosti protumačeno je kao deo šireg poduhvata – proizvodnje poremećaja i pacijenata, verovatno uz „podsticaj“ farmaceutske industrije.

Proizvodnja depresije

depresija-2-450Imajući u vidu njenu današnju sveprisutnost, delovaće čudno, ali depresija je kao mentalni poremećaj definisana i dijagnostički uokvirena tek 1980. godine. Tadašnji DSM-III, kao i istovremeno objavljena Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD), koju izdaje Svetska zdravstvena organizacija, u delu koji se odnosi na mentalne poremećaje, prvi put su utvrdili i formulisali smernice kliničarima za postavljanje psihijatrijskih dijagnoza. Od tada do danas, lista simptoma depresije ostala je manje-više ista. Menjali su se, međutim, dijagnostički kriterijumi, a pravac promena ide na ruku zagovornicima teze o pretnji od patologizacije i medikalizacije svakog stanja koje odstupa od tipičnog. Naime, vremenom, kriterijumi za dijagnostifikovanje kliničke depresije postajali su sve labaviji i inkluzivniji; u svakom momentu, između 25 odsto i trećine odraslog stanovništva industrijalizovanog sveta ispunjava uslove da se nazove klinički depresivnim.

Prema DSM-III, objavljenom 1980, osobi koja razvije depresivne simptome usled gubitka bliske osobe depresija se mogla dijagnostifikovati jedino ukoliko simptomi poremećaja raspoloženja traju 12 meseci i duže. U narednom priručniku, DSM-IV, objavljenom deset godina kasnije, ova granica spuštena je na dva meseca. U sledećem, koji stupa na snagu maja ove godine, ta granica se briše.

Koristeći podatke iz Nacionalne ankete o prevalenci mentalnih poremećaja, urađene na reprezentativnom uzorku stanovništva SAD, Džerom Vejkfild (Jerome Wakefield),  profesor socijalnog rada na Univerzitetu u Njujorku, pokušao je da izmeri efekat labavljenja dijagnostičkih kriterijuma depresije do kojeg je došlo prelaskom na DSM-IV.

Iz uzorka od nešto više od 10.000 Amerikanaca obuhvaćenih Nacionalnom anketom Vejkfild i saradnici izvukli su 156 „slučajeva“ depresije usled gubitka bliske osobe. Potom su na njih primenili dijagnostičke kriterijume depresije iz DSM-III i DSM-IV. Prema prvom dijagnostičko-statističkom priručniku, 45 odsto uzorka ispunjavalo je uslove za dijagnozu kliničke depresije. Prema DSM-IV, procenat istih iznosio je 80 odsto.

Ovakva razlika u procentima ne čudi. Ona je puka statistička posledica drugačijih, inkluzivnijih kriterijuma. To, međutim, ne mora automatski da znači da je veća inkluzivnost pogrešna. Dakle, koji je od dva priručnika za mentalne poremećaje bolji, odnosno tačniji? Evo kako je Vejkfild pristupio problemu.

Prvobitni uzorak podelio je na dva poduzorka: (i) na „slučajeve“ koji ispoljavaju tzv. komplikovanu tugu i ispunjavaju kriterijume za dijagnozu kliničke depresije; (ii) „slučajeve“ ne-komplikovane tuge, što bi bili ljudi čija se promena raspoloženja, mereno DSM-om, može smatrati normalnom. Zatim, proverio je prisustvo i učestalost pokazatelja ozbiljnosti depresivnog stanja u jednoj i drugoj grupi: simptomi melanholije, hospitalizacija, upotreba medikamenata, sklonost samoubistvu… Rezultat?

I DSM-III i DSM-IV omogućavaju razvrstavanje komplikovanih od tipičnih slučajeva tuge, ali je po DSM-III to lakše učiniti i granica je jasnija. Bilo da je klasifikacija urađena po starijem ili po novijem priručniku, pokazatelji ozbiljnosti depresije prisutniji su kod „komplikovanih slučajeva“; međutim, znatan procenat onih koji po DSM-IV ispunjavaju kriterijume za komplikovanu tugu ne ispoljavaju markere „prave“ depresije.

Nedavno, nastojeći da odgovore na pitanje kada tuga prerasta u depresiju, Vejkfild i njegova grupa testirali su opravdanost distinkcije između komplikovane tuge (depresija) i ne-komplikovane tuge (očekivana i normalna depresivna reakcija na životnu situaciju). Koristeći bazu podataka epidemiološke studije kojom je obuhvaćeno 20.000 odraslih Amerikanaca, došli su do zaključka da je i te kako validna, tj. da princip isključenja ožalošćenosti ima smisla: broj onih koji u trenutku anketiranja imaju simptome ne-komplikovane tuge, a godinu dana kasnije simptome depresije ne prelazi granice statističke greške.

Farmakoindustrija i DSM

Problemi DSM-V ne ograničavaju se samo na depresiju, mada su poremećaji raspoloženja nekim stručnjacima poslužili za ocenu da će DSM-V biti poslednji, u smislu da DSM u praksi neće ni biti poštovan.

Publikacija DSM-III i paralelno objavljivanje sa njim usklađenog ICD, 1980, trebalo je da označe raskid sa do tada dominantnim psihoanalitičkim pristupom mentalnom zdravlju i prelazak na naučnije, biološki utemeljeno shvatanje mentalnih poremećaja. Stoga, očekivanja su bila da će sa svakim sledećim priručnikom, dijagnoza mentalnih poremećaja dobijati na pouzdanosti, a prostor za subjektivnost kliničara i grešku biti sve manji. Na žalost, trend je po svemu sudeći suprotan.

Sama APA objavila je nedavno rezultate testiranja dijagnostičke validnosti DSM-V iz kojih se vidi da za neke od najzastupljenijih mentalnih poremećaja dijagnostička pouzdanost zapravo opada. U slučaju depresije, kapa-koeficijent, pokazatelj slaganja kliničara u svrstavanju simptoma mentalnog poremećaja u adekvatnu kategoriju, iznosi tek 0.30; za prethodni, DSM-IV, iznosio je 0.59, a za još stariji, DSM-III, čak 0.80. Prostije rečeno, dva psihijatra ili klinička psihologa će tek u 30 odsto slučajeva klinički opis depresije prepoznati i pravilno kategorizovati kao depresiju.

Proširivanje kriterijuma za dijagnostifikovanje depresije, inače jednog od najprevalentnijih mentalnih poremećaja, znači između ostalog da će ljudi koji do juče nisu ispunjavali uslove za to, sada moći da budu identifikovani i lečeni kao klinički depresivni pacijenti. APA se oglušila o upozorenja i dokaze da ukidanje isključenja ožalošćenosti nije opravdano i da će ogroman broj ljudi nepotrebno započeti terapiju antidepresivima. Imajući u vidu činjenice, teško je oteti se utisku da DSM-V prvenstveno ide na ruku farmakoindustriji, što je tema koja sistem zaštite mentalnog zdravlja prati već dve decenije.

Pod pritiskom stručne javnosti, APA se obavezala da će sve stručnjake uključene u komisije koje uređuju pojedine oblasti priručnika obavezati da obelodane bilo koju vrstu povezanosti sa farmakoindustrijom – od angažovanosti na kliničkom testiranju psihofarmatika do posedovanja akcija neke farmaceutske kompanije.

Rezultati analize koju je uradila profesor kliničke psihologije na Univerzitetu Mičigena u Bostonu Liza Kozgrou (Lisa Cosgrove) u najmanju ruku su poražavajući: eksperti uključeni u izradu DSM imaju ozbiljan konflikt interesa:

  • U tri četvrtine radnih grupa, većina članova ima finansijske veze sa farmaceutskom industrijom.
  • Konflikt interesa najizraženiji je u panelima koji defnišu dijagnostičke kriterijume za poremećaje za koje je predviđena terapija medikamentima. To važi za 67 odsto članova radne grupe za poremećaje raspoloženja (depresija i bipolarni poremećaj), 87 odsto eksperata iz grupe za psihotične poremećaje, 100 odsto uključenih u rad na poglavlju koje se tiče poremećaja spavanja.
Advertisements

13 comments

  1. I sa onim uvođenjem ODD-a u spisak bolesti – baš su ga udesili! Jedino brine činjenica da i naši preuzimaju te trendove. Važno nam je za sve i svašta „kako se to radi u…“ i onda se upropašćava školski sistem, zdravstvo, pravosuđe… sve u svemu – sve se upropašćava.

    Sviđa mi se

  2. Nedavno sam citala clanak o tome kako se za sve vise djece dijagnosticira da pate od attention defficiency disorder – postavlja se pitanje, kad su sjeca samo zaigrana, nemirna, radoznala djeca, a kad mozemo sa sigurnoscu reci da dijete ima problem? Gdje je granice izmedju prolazne i razumljive (s obzirom na okolnosti) tuge i melanholije, a kad znamo da je u pitanju oboljenje… Tricky!

    Sviđa mi se

  3. Bilja

    Meni je pre dva meseca umro muz i beskrajno sam tuzna, toliko da osecam i bol u grudima, ali nisam depresivna, a jos manje mi pada na pamet da potrazim pomoc u vidu bilo kakvog antidepresiva ili nekog drugog nazovi leka iz grupe psihofarmatika.. A sto bih…pa nece nikakva carobna pilulica promeniti nista, moj muz ce i dalje biti mrtav i dalje ce mi nedostajati a ja cu bit beskrajno tuzna.
    Prosto je neverovatno kako se lako poseze za pilulom i kako ih lako doktori prepisuju, a sve na radost farmaceutske mafije koja u trci za sve vecim i vecim profitima ne bira sredstva da ista ostvari….Strasno, nehumano, bezosecajno i tuzno!!!!!!!

    Sviđa mi se

    • Žao mi je, Biljo.
      Hvala što ste komentarisali iz tako lične pozicije.

      Pozdravljam vas.

      Sviđa mi se

      • Bilja

        Nema na cemu Sonja. Tako je to, i kao sto kaze Sasa1976, ipak se svako jutro umijem i krenem. Svoju tugu vucem sa sobom dalje. Jos uvek idem i gledam ljude žure, smeju se, brinu i pitam se: „Bože pa njima je sve isto, kako mogu, pa sve se promenilo! „. A onda shvatim da se samo meni sve promenilo, da se Zemlja i dalje okreće, sve ide dalje. Pustim suzu da klizne i nastavim…A kuda i kako??? Necu da mislim o tome….Idem i gledam u svakom novom danu kako se proleće budi, listiće sto se pojavljuju na drveću, cveće u parku, plavo nebo i…..Čitam ponovo knjige koje sam volela, slušam muziku koju volim , gledam filmove i sad sve polako bez žurbe. I eto, to je moja čarobna pilulica, deluje prilično…..
        Oprostite Vi meni Sonja, što sam opet bila lična i iskoristila Vaš blog, ali nekako sam osećala da treba.

        Pozdrav.

        Sviđa mi se

  4. Dignes se ujutru i kontas: “ da li da se ubijem ili umijem“! No ipak se umijes…tu je negdje granica.

    Sviđa mi se

  5. Povratni ping: DSM-5: Kratka istorija klasifikacije “ludila” | Mind Readings

  6. Povratni ping: Zašto su mentalni poremećaji sve učestaliji? | Mind Readings

  7. Povratni ping: Mentalni poremećaji: Različitost ili bolesti | Mind Readings

  8. Povratni ping: Dnevna razmišljanja | Alex Schuster Blog

  9. Povratni ping: Počela primena DSM-5: Fatalna dijagnoza? | Mind Readings

  10. Povratni ping: Počela primjena DSM-5: Fatalna dijagnoza | Informacije - protiv dominacije

Ostavite komentar

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s

%d bloggers like this: