Počela primena DSM-5: Fatalna dijagnoza?

Kako do pouzdanijih psihijatrijskih dijagnozaOzloglašen i pre nego što je ugledao svetlost dana, novi Dijagnostičko-statistički priručnik za mentalne poremećaje, DSM-5, upravo ulazi u kliničku praksu. Uprkos kakofoniji oštrih kritika, odbrana i ponekog odobravanja, peto izdanje tzv. biblije američkih psihijatara i psihologa ne razlikuje se drastično u odnosu na svog prethodnika, DSM-IV-TR:

  • Listi psihijatrijskih dijagnoza pridodato je 15 novih mentalnih poremećaja, u rasponu od sindroma kofeinske zavisnosti do sindroma nemirnih nogu.
  • Nekoliko mentalnih poremećaja skinuto je s popisa; na primer, broj poremećaja ličnosti je prepolovljen.
  • U nekoliko slučajeva, više distinktivnih mentalnih poremećaja spojeno je u jedan; zloupotreba supstanci i zavisnost su objedinjeni, dok je Aspergerov sindrom – ranije definisan kao zaseban, blaži oblik autizma – postao deo krovne dijagnoze poremećaji autističnog spektra.

Sve u svemu, ukupan broj mentalnih poremećaja ostao je isti kao i u prethodnom izdanju Priručnika, kojih i dalje ima 315. Uprkos tome, mesecima koji su prethodili objavljivanju DSM-5, njegov izdavač, Američka asocijacija psihijatara (APA), bio je izložen bespoštednoj kritici za proliferaciju mentalnih poremećaja, proglašavanje normalnih stanja bolesnim i, generalno, proizvođenje uslova za rast učestalosti mentalnih poremećaja.

Iako je ukupan broj mentalnih poremećaja ostao neizmenjen, peta revizija Dijagnostičko statističkog priručnika mentalnih poremećaja donela je sa sobom izmene kriterijuma za postavljanje psihijatrijskih dijagnoza. Prema opštoj oceni, doduše, zasnovanoj prevashodno na relaksaciji standarda za dijagnostifikovanje poremećaja raspoloženja, usled čega je praktično izbrisana granica između tuge i kliničke depresije, postoji ozbiljna opasnost da će neke od uobičajenih psiholoških reakcija ljudi na događaje iz okruženja ubuduće biti okarakterisane kao bolesne.

Ako se izuzmu teoretičari zavere i često preentuzijastični zagovornici antipsihijatrije, suština ozbiljnih kritika kojima su izloženi APA i DSM ne odnosi se ni na broj mentalnih poremećaja ni na obuhvat kriterijuma za njihovo dijagnostifikovanje. Naime, i broj tipičnih medicinskih dijagnoza se svakodnevno uvećava, kao i njima obuhvaćena populacija, pa to nikoga ne uzbuđuje preterano. Stručnjacima u oblasti mentalnog zdravlja zamera se, međutim, da barataju arbitrarno definisanim dijagnozama, postavljenim na osnovu nepouzdanih kriterijuma, za čim slede jednako nepouzdani tretmani, čije je ishode teško, ako ne i nemoguće objektivno evaluirati.

DSM zanemaruje biologiju

Nekoliko nedelja pred objavljivanje DSM-5, izgledalo je kao da je Priručnik mrtvorođenče. U oštro intoniranom pismu svog predsednika Toma Insela (Tom Insel), američki Nacionalni institut za mentalno zdravlje (NIMH), inače globalno najveći naručilac i finansijer naučnih istraživanja u oblasti psihologije i psihijatrije, saopštio je da DSM više ne smatra relevantnim:

Cilj novog priručnika, što je bio slučaj i s njegovim prethodnim izdanjima, jeste da se obezbedi jezik za opisivanje psihopatologije. Iako nazvan „biblijom“, on je, u najboljem slučaju, rečnik naziva i njihovih definicija. Snaga svakog izdanja DSM ogledala se u pouzdanosti – svako izdanje osiguravalo je da kliničari iste termine koriste na isti način. Slabost je u nedostatku validnosti. Za razliku od definicija srčane ishemije, limfoma ili AIDS-a, DSM dijagnoze zasnovane su na konsenzusu o klasama kliničkih simptoma, a ne na objektivnom laboratorijskom merenju. To bi bilo isto kada bi se dijagnostički sistem u drugim oblastima medicine zasnivao na prirodi bola u grudima i visini telesne temperature. Naprotiv, dijagnoze utemeljene na simptomima, nekada uobičajene i u drugim oblastima medicine, uglavnom su odbačene u prethodnih pola veka, jer smo shvatili da sami simptomi retko upućuju na najbolji izbor lečenja.

Nakon nekoliko dana ćutanja, panel koji je radio na formulisanju najnovijeg DSM publikovao je svoj odgovor:

Nadamo se da ćemo u budućnosti biti u stanju da poremećaje identifikujemo na bazi bio- i genetičkih markera, koji obezbeđuju precizne dijagnoze i njihovo pouzdano i validno postavljanje.

Istini za volju, nezadovoljstvo iskazano u pismu NIMH nije bez osnova.

Rad na DSM-5 započet je pre skoro 14 godina, u trenutku kada je mapiranje humanog genoma privođeno kraju, a saznanja o ljudskom mozgu počela da se gomilaju u neslućenom obimu. Očekivalo se da će DSM-5 biti revolucionaran, u smislu da će definicije mentalnih poremećaja, dijagnostički kriterijumi i tretmani biti utemeljeni na razotkrivenoj biološkoj/genetskoj pozadini. U stvarnosti, biološki i genetički markeri mentalnih poremećaja su i dalje nepoznanica, a objektivni laboratorijski testovi za njihovo prepoznavanje stvar budućnosti.

Iako o biološkim i genetskim faktorima šizofrenije, depresije, anksioznosti… znamo više nego ikada, to ni i izbliza nije dovoljno. Psihijatrijske dijagnoze se i dalje postavljaju na osnovu stručne procene i izveštaja samih pacijenata. Da li je neko depresivan, anksiozan, ili psihotičan odlučuje se na osnovu toga koliko ono što psihijatar vidi odgovara listi simptoma za koje se smatra da odlikuju dati poremećaj.

Da sa definicijama i dijagnostičkim kriterijumima psihičkih poremećaja postoje ozbiljni problemi ne skriva ni sama APA. U poslednjoj fazi rada na DSM-5, panel koji ga je kreirao izveo je niz praktičnih provera njihove validnosti, koji su pokazali da stručnjaci najviše zapinju kod prepoznavanja i dijagnostifikovanja nekih od najčešćih mentalnih poremećaja.

Grupa od bezmalo 300 kliničara – psihijatara i psihologa prethodno obučenih da rade po novom praktikumu – postavljala je dijagnoze grupi od 2.000 nasumice odabranih psihijatrijskih pacijenata. Na primeru sedam poremećaja karakterističnih za odrasle i četiri dečja, pokazalo se da kliničari dobro prepoznaju i dijagnostifikuju posttraumatski stresni poremećaj (PTSD), bipolarni poremećaj, granični (borderline) poremećaj ličnosti, poremećaj autističnog spektra i deficit pažnje s hiperaktivnošću (ADHD). Znatno lošiji rezultati dobijeni su za neke od najrasprostranjenijih mentalnih poremećaja – kliničku depresiju i opšti anksiozni poremećaj – kao i za ne tako čest antisocijalni poremećaj ličnosti.

Lažna alternativa

Pravu buru i u stručnim i u laičkim krugovima izazvao je, međutim, deo saopštenja NIMH u kojem se navodi da Institut neće poštovati DSM. Iako interpretiran kao razlaz sa APA-om, ispostavilo se da stvar nije tako dramatična, a da motivi Instituta za publikovanje pisma nisu do kraja čisti.

U poslednjih 18 meseci, NIMH radi na novom sistemu klasifikacije mentalnih poremećaja, namenjenog pre svega istraživačima. Reč je o projektu Research Domain Criteria (RDoC), koji bi u narednih deset godina trebalo da rezultira novim definicijama mentalnih poremećaja, utemeljnim na kombinaciji genetičkih, bioloških, kognitivnih i bihejvioralnih markera.

Ključna fraza, „u narednih deset godina“, izostavljena je iz saopštenja. Drugim rečima, NIMH najavljuje napuštanje DSM kriterijuma za prepoznavanje mentalnih poremećaja i njihovu smenu novim, naučnijim i objektivnijim, ali nepostojećim. Kako se to dogodilo?

Tajming je sve. Logično, saopštenje NIMH publikovano je samo par dana pred objavljivanje DSM-5, čime su zastupnici bio-medicinske paradigme u objašnjenju mentalnih poremećaja uspeli da skrenu ogromnu pažnju stručne i šire javnosti na RDoC. Važnije od toga, Insel se oglasio nakon što je postalo jasno da će američki Kongres prilikom odlučivanja o budžetu za 2014. godinu podržati ambiciozni plan Bele kuće o pokretanju projekta BRAIN.

Inicijativa BRAIN je jedan od najvećih neuronaučnih projekata ikada. Zamisao je da, nakon deset godina i između jedne i tri milijarde samo budžetskih dolara, rezultira funkcionalnom mapom ljudskom mozga – detaljnom informacijom o ulozi svakog pojedinačnog neurona unutar neuralnih mreža, koje praktično predstavljaju osnovne funkcionalne jedinice moždane aktivnosti.

Američki institut za mentalno zdravlje očigledno je procenio da unutar gigantskog projekta, koji će privući i ne-budžetske finansije, može da pronađe mesto za sebe. Otuda insistiranje na „pretnji“ da će finansirati prevashodno studije okrenute ispitivanju bioloških i neurohemijskih faktora u nastanku i eventualnom saniranju mentalnih poremećaja.

Čak i da napori NIMH urode plodom, novi pristup neće ponuditi ništa novo u kliničkoj praksi, barem u narednih deset godina. Drugim rečima, postojeće psihijatrijske dijagnoze, čije napuštanje NIMH najavljuje, još dugo neće imati adekvatnu alternativu.

Neozbiljnost NIMH posebno bode oči iz ugla pacijenata, koji su ostavljeni pod utiskom da su njihove dijagnoze i tretmani bez bioloških testova potpuno proizvoljni. Da li je to istina?

Suštinski, postojanje bioloških testova nije preduslov prepoznavanja kliničkih poremećaja. Bilo bi sjajno da postoje, ali nisu ni nužan ni dovoljan uslov dobrog zbrinjavanja pacijenata. Medicina je praktično u svakom trenutku svoje istorije krcata dijagnozama koje nisu utemeljene na preciznim biomarkerima: migrena, sve vrste hroničnog bola, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, epilepsija… Istovremeno, čak i tamo gde precizni biofiziološki testovi postoje, dijagnoza i lečenje su uvek stvar tumačenja njihovih rezultata.

DSM prenaglašava biologiju

HisterijaNakon spekulacija o motivima oštro intoniranog saopštenja, NIMH je reterirao. Predsednik Instituta Insel i predsednik APA-e Liberman (Jeffrey Lieberman) potpisali su zajedničko pismo javnosti, u kojem navode da NIMH i APA teže istom cilju – boljem dijagnostifikovanju i tretmanu mentalnih poremećaja – te da su DSM-5 i RDoC komplementarni u tom nastojanju.

Taman se skandal oko prepiske na liniji NIMH – APA stišao, uznemirujući glas stigao je s druge strane Atlantika. Klinička sekcija Britanskog društva psihologa saopštila je da dijagnoze mentalnih poremećaja, onako kako su koncipirane u DSM, „više nemaju smisla“.

Dok NIMH insistira na biologizaciji mentalnih poremećaja, britanski psiholozi pozvali su na „promenu paradigme“, ali u smislu odbacivanja biomedicinskog modela psihičkih disfunkcija.

Zamislimo na trenutak da je 1800. godina i da je APA upravo publikovala novi Dijagnostičko-statistički priručnik za mentalne poremećaje. Panel koji ga sastavlja ne bi imao izbora do da na listu uključi histeriju. Na kraju krajeva, na hiljade žena javlja se psihijatrima sa simptomima kao što su blage konvulzije, facijalni tikovi, bolovi u kičmi, privremena oduzetost nogu…

Iz istih razloga, 2013, DSM-5 u svojoj klasifikaciji ima ADHD. Nema sumnje da se simptomi koji ga karakterišu pojavljuju kod dece i odraslih i da ga je kao sindrom moguće razlikovati od drugačijih konstelacija sličnih ili bitno drugačijih simptoma. Međutim, kao što na početku 19. veka nije bilo medicinskih testova koji bi histeriju nepogrešivo odvojili od nekih drugih mentalnih poremećaja, danas takvih testova nema za ADHD.

Ono što stanovište britanskih kliničkih psihologa čini suštinski drugačijim od gledišta NIMH jeste nepoverenje u epohalne ishode neuronaučnih istraživanja. Klasifikacija mentalnih poremećaja na bazi simptoma zaista jeste uzrok jednog od najkrupnijih problema psihijatrijske dijagnostike. Naime, isti simptomi pojavljuju se kod većeg broja poremećaja, a njihovo preklapanje u praksi se često rešava na taj način što pacijent dobije dve, pa i tri dijagnoze istovremeno. Neuronauka je decenijama daleko od trenutka kada će biti u stanju, ako ikada bude, da reši ovaj problem. Naime, kao i u slučaju simptoma, iste neuronske grupacije pojavljuju se kao neuralna pozadina više različitih poremećaja. I zaista, uprkos neslućenom razvoju neuronauke i boljem poznavanju ljudskog mozga nego ikada u prošlosti, sve je uočljivije da kombinacija psiholoških faktora (strah, stres, nesigurnost) i socijalnih okolnosti (siromaštvo, nezaposlenost, socioekonomska nesigurnost) ljude pretvaraju  u pacijente.

Čak i više od gore navedenog, mentalni poremećaji i njihove definicije su često ništa više do narativ. DSM i slični priručnici samo nam omogućavaju, ali i ograničavaju mogućnosti govora o tome kako se osećamo. Zaokupljenost idejom o opasnoj i „razornoj“ ženskoj seksualnosti viktorijanske ere izrodila je narativ koji je ženama nametnuo „histeriju“ kao termin kojim će opisivati svoju psihološku bol. Analogno, zaokupljenost disciplinom i dostignućem, usmerila je roditelje i nastavnike da o nedisciplini, nefokusiranosti i fizičkom nemiru govore u terminima ADHD.

Advertisements

5 comments

  1. Da li se u Srbiji institucionalno tretira ADHD?

    Sviđa mi se

  2. Zanimljivo, bio sam ubeđen da nije institucionalizovano. Da li možda znaš koliko dugo je to zvaničan stav (procedura) države i da li se u praksi radnici u toj oblasti psihologije (savetnici u školi, bolnice, privatna praksa) realno rvu sa ovim problemom?

    Sviđa mi se

  3. Јован

    Сваки школски психолог свакако не уме да дијагностикује АДХД, а то му није ни улога, али да препозна да постоји неки поремећај пажње и да упути родитеље на специјализовану установу – то сигурно зна сваки школски психолог. Специјализоване установе за дијагнозу и третман поремећаја пажње у развојном добу, у Београду су Институт за ментално здравље у Палмотићевој 37 и Клиника за неурологију и психијатрију деце и омладине у Др Суботића 2 а. Ценим да постоје сличне у Новом Саду, Крагујевцу и Нишу.

    Sviđa mi se

  4. Psihijatri I psiholozi postavljaju veliki broj laznih dijagnoza,na osnovu kojih psihijatri prepisuju lekove koji mogu izazvati ostecenja mozga kao I medikamentozne psihoze.To se svakodnevno dogadja u Srbiji I to je zlocin protiv covecnosti.Potsecam vas na vazeci zakon koji je usvojio srpski parlament I potpisao predsednik Tomislav Nikolic,koji kaze da niko ne moze biti prisiljen na lecenje,niti na psiholosku eksoploraciju osim u slucaju kada u znatnoj meri ugrozava sebe ili druge.Ne dozvolite krsenje zakona!Pobunite se protiv nezakonitih hospitalizacija u bolnici Dr.Laza Lazarevic I Padinskoj Skeli!Zdravi ljudi ne treba I ne smeju da se lece!Svako ima pravo da ne pije propisane lekove!Ne tabletomaniji!

    Sviđa mi se

Ostavite komentar

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s

%d bloggers like this: